Lexikon

Medizinisches Gutachten

Medizinische Gutachten klären medizinische Sachverhalte bei Zweifeln und Unklarheiten. Sie geben Auskunft darüber, welche Tätigkeiten ein Mensch noch ausführen kann und welche Fähigkeiten er noch besitzt. Gesundheitszustand und -schäden aber auch gesundheitsbedingte Einschränkungen der Leistungen werden im Gutachten festgehalten.

Typische Fälle, in denen ein Gutachter bestellt wird, sind die Festlegung der Pflegestufe für die Pflegeversicherung, die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei der Erwerbsminderungsrente und die Rehabilitationsmaßnahme.

Entscheidungshilfe für Versicherer

Interesse an der Leistungsfähigkeit eines Menschen haben in den meisten Fällen Versicherungen wie beispielsweise die Krankenversicherung, die Pflegeversicherung, die Rentenversicherung oder Versicherungsträger der Haftpflicht- oder Unfallversicherung. All diese möchten wissen, wie stark der Versicherungsnehmer eingeschränkt ist, um daraufhin die Förderung in Form von finanziellen Mitteln oder Sachleistungen festzulegen.

Für die Kranken- und Pflegekassen übernimmt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Aufgabe der Gutachtenerstellung. Der MDK ist ein von einzelnen Krankenkassen unabhängiger Verein unter der Aufsicht des Sozialministeriums. Die einzelne Kranken- bzw. Pflegekasse erteilt den Auftrag zur Beratung und Begutachtung. Das Gutachten ist eine Entscheidungshilfe für die Krankenkasse. Die Kasse hat nicht die Pflicht, sich daran zu halten.

Widerspruch erheben

Der Patient, der begutachtet wurde, hat das Recht, die Unterlagen des Gutachtens einzusehen. Hat er Zweifel an dem Ergebnis oder der Diagnose kann er schriftlich Widerspruch beim Auftraggeber des Gutachtens, meistens dem Versicherer, einlegen. Um sicher zu gehen, sollte das sofort nach Erlass des Bescheids erfolgen. In der Regel ist die Widerspruchsfrist im Schreiben angegeben.

Ist das nicht der Fall, kann der Widerspruch innerhalb eines Jahres erfolgen. Liegt der Patient im Krankenhaus oder in einer Reha-Klinik und hat keine Gelegenheit zum Widerspruch, ist er automatisch „ohne Verschulden verhindert, die Frist einzuhalten“. Widersprechen kann er dann bis zu einem Monat nach seiner Entlassung, er muss aber den Aufenthalt im Schreiben glaubhaft darlegen.

Nicht immer persönliche Begutachtung

Der Versicherte muss nicht in jedem Fall persönlich beim Gutachter erscheinen. Oft wird aufgrund der Krankenakte bewertet. Allerdings ist ein Hausbesuch des Gutachters Pflicht bei der Feststellung der Pflegestufe durch den Medizinischen Dienst. Auf den Besuch am besten vorbereiten kann sich der Pflegebedürftige indem er seine Medikamente und seine Hilfsmittel vorzeigt und alle Mitschriften vom Arzt oder anderen bereithält, die seine Beeinträchtigung nachweisen. Auch können ein regelmäßig geführtes Pflegetagebuch und eine Pflegeperson nützliche Hinweise geben.